大连10项医保新政1月1日施行

　　为使广大参保群众进一步享受就医购药的新实惠、新便利，大连10项医保惠民便民的新政策新措施于1月1日起正式施行。大连市医保局专门就10项新政作了解读。

　　一、实施统一的城乡居民基本医疗保险制度。将大连市原城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗两项制度，整合为统一的城乡居民基本医疗保险制度。整合后，大连市农村参保居民在全市范围内定点医院看病将无需办理转诊手续，直接持卡就医，并和城市参保居民享受同等基本医疗保险待遇。

　　二、实施统一的城乡居民大病保险制度。对参加城乡居民基本医疗保险人员发生的高额医疗费用给予进一步保障，参保人发生的高额合规医疗费用，经城乡居民基本医疗保险按规定补偿后，个人负担超过起付标准的，由大病保险给予保障。

　　三、实施城乡居民医保门诊医疗费用统筹制度。普通门诊医疗费用，统筹基金支付比例为50%，季度起付标准为30元；季度统筹支付限额，未成年人和大学生为100元，成年人为50元。参加城乡居民医保人员在门诊就医发生的门诊规定病种（包括Ⅰ类和Ⅱ类）医疗费用按规定标准予以支付，其中，参保人员经认定患有两种及以上Ⅰ类病种的，年度最高支付限额以年度支付限额最高的病种为基础，增加500元；病种Ⅰ类和病种Ⅱ类待遇可以兼得；参保人员中途享受按自然年度累计待遇的病种时，按月累计计算当年最高支付限额。参加城乡居民医保人员在门诊使用高值药品的，个人按规定先行自付后统筹基金按照70%予以支付，其中，泊沙康唑支付50%。

　　四、提高城乡居民大病保险对10种儿童血液病和实体肿瘤疾病患儿的医疗保障水平。大连市城乡居民医疗保险参保人中的未成年居民和大学生患再生障碍性贫血、免疫性血小板减少症、血友病、嗜血细胞综合征等4种非肿瘤性血液病，以及淋巴瘤、神经母细胞瘤、骨及软组织肉瘤、肝母细胞瘤、肾母细胞瘤、视网膜母细胞瘤等6种实体肿瘤疾病，经大连市儿童医院、大连医科大学附属第二医院认定并报医疗保障经办机构备案后，大病保险起付线降低至普通参保人员的50%，大病保险理赔比例为70%，不设封顶线。认定前产生的医疗费用不进行追溯性理赔。

　　五、合并实施生育保险和职工基本医疗保险。将生育保险与职工基本医疗保险合并实施，两项保险合并实施后，生育保险基金并入职工基本医疗保险基金，用人单位按照现行职工基本医疗保险和生育保险的缴费费率之和作为参保缴费的费率，个人不缴纳生育保险费；将分娩费用由现行定额报销改为住院按医保支付比例直接结算；将以灵活就业人员身份参加职工基本医疗保险人员生育费用也纳入医保支付。

　　六、将纳入孤儿保障范围儿童列为城乡困难居民医疗救助对象。根据《大连市城乡困难居民医疗救助实施办法》（大民发〔2015〕138号）有关规定，按照城镇“三无”人员、农村“五保”人员标准享受医疗救助待遇。相应资金保障、身份认定、待遇发放、医疗服务等工作由财政、民政、医疗保障、卫生健康等部门按照各自职责落实。

　　七、门诊规定病种与高值药品待遇可以兼得。取消原关于“门诊规定病种与高值药品待遇不兼得”的规定，方便门诊规定病种患者按医嘱及时调整诊疗方案。参保患者在办理高值药品认定时，不需取消门诊规定病种补助资格，可持社保卡、身份证，相关病志材料到三级医院或专科医院医保科直接认定，并在指定的定点医院或定点药店持社保卡享受高值药品补助资格。

　　八、艾尔巴韦格拉瑞韦等3种药品实行门诊定点供药。为切实减轻慢性丙型肝炎患者医疗费用负担，将2019年国家医保谈判药品中的艾尔巴韦格拉瑞韦、来迪派韦索磷布韦、索磷布韦维帕他韦3种治疗丙型肝炎的抗病毒药品纳入大连市医疗保险门诊定点供药范围。参保人员经定点医疗机构责任医师明确诊断且经相关基因分型检测符合上述药品限定使用范围的，可在定点供药单位购药。上述药品个人先行自付10%后，职工基本医疗保险统筹基金支付60%，城乡居民基本医疗保险统筹基金支付50%。目前，大连市第六人民医院为上述药品的定点供药单位。下一步，市医保局将根据实际调整定点范围。2019年国家医保谈判药品中按高值药品管理的药品待省医保局另行确定后执行。

　　九、优化商保参保人员就医结算模式。与协议商业保险机构协作实施“一站式”结算，为参加商保的参保人员提供结算便利。参加中国人民健康保险的医保参保人员，在定点医疗机构办理出院结算时，扫描医院结算窗口上的二维码，凭结算单上的“结算序号”登录，输入相关信息提交，即可实现在线申请理赔，理赔金额48小时自动到账，不需再到商保公司进行现场报销。

　　十、实现统一的城乡居民医保异地就医直接结算。为城乡居民提供均等便利的公共服务。大连户口异地长居人员通过异地安置备案实现异地持卡就医；大病人员通过大连市定点医院转诊备案实现异地一年内不限次各级医院住院持卡结算；临时外出突发急诊急救住院通过电话备案实现持卡住院结算；由持续推进建设的联网平台“一单制结算”解决就医资金垫付难题。（记者 于艳新）